DEMANDE DE RDV

Uniquement nouveaux patients

LES RDVS DETARTRAGES SONT UNIQUEMENT RESERVEE A NOS PATIENTS VUE EN CONSULTATION AU PRÉALABLE

ATTENTION LES RENDEZ VOUS NOUVEAUX PATIENTS ÉTANT LIMITÉS :

NOUS PRENONS PAS POUR L'INSTANT LES RENDEZ POUR ENFANTS :

* merci de voir avec un dentiste pédiatrique *

Important : Documents requis pour votre rendez-vous :

Le jour de votre rendez-vous, la présentation de votre carte Vitale est obligatoire!!!

De plus, si vous êtes bénéficiaire, il est nécessaire de fournir l’attestation CSS.

Sans ces documents, votre rendez-vous sera annulé !!

Le Cabinet dentaire ne prends pas la carte Bancaire .

Règlement chèque ou espèce

Nom *

Prénom *

Ville *

date de naissance *

Numéro de téléphone *

Email *

Nom de votre ancien dentiste *

Date de votre derniere visite chez un Dentiste et son motif : *

Motif de votre rdv *

Je suis titulaire CSS ( Ex CMU) *

oui
non

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du Cabinet Dentaire . Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous.

Localisation

3 bis rue du bois
56250 Saint Nolff

Ce formulaire est uniquement pour les nouveaux patients merci !!!

A REMETTRE LE JOUR DE VOTRE RDV